1.申請者情報

必須法人名

必須申請者名

※認証マーク使用責任者となる法人代表者

必須所在地

任意担当者氏名

※申請者と異なる場合のみ記入

必須メールアドレス

必須電話番号

使用するシカ肉およびイノシシ肉の仕入れ先（国産ジビエ認証取得先）

ハムやソーセージ等の食肉加工品、またはメニューやチラシ等の販売促進資材に認証マークを使用する場合は加工品およびメニューに使用しているジビエ製品を生産している施設をすべて選択してください。

＊申請者が国産ジビエ認証取得処理施設の場合はご自身の施設名を選択ください。

＊雑誌等で国産ジビエ認証制度全体に関する紹介にご利用される場合は、「国産ジビエ認証制度紹介」を選択してください。

京丹波自然工房 祖谷の地美栄 信州富士見高原ファーム 西米良ジビエ処理加工施設 TAG-KNIGHT 宇佐ジビエファクトリー わかさ29工房 長野市ジビエ加工センター ゆすはらジビエの里 東広島市有害獣処理加工施設 伊豆市食肉加工センター「イズシカ問屋」 北海道シュヴルイユ浦臼工場（浦臼町ジビエ処理加工センター） 屋久島ジビエ加工センター 丹波山村ジビエ肉処理加工施設 安芸高田市野生鳥獣食肉処理加工施設 庄原市有害鳥獣処理施設 朝霧高原ジビエ オーガニックブリッジ 美作市獣肉処理施設（地美恵の郷みまさか） ジビエ食肉処理施設大幸 南加賀獣肉処理加工施設「ジビエアトリエ加賀の國」 ジビエ工房やまと 上世屋獣肉店 ジビエ工房茂原 湘南じびえ河津ファクトリー いかくら阿久根 天草ジビエ倉岳加工所 株式会社Mt. 俵山猪鹿工房 想 株式会社椿説屋　ももんじファクトリー 糸島ジビエ工房 MOMIJI 国産ジビエ認証制度紹介

2.使用製品及び使用目的

以下使用するものすべてにチェックを入れてください

• シカ肉のジビエ製品
  ロース モモ スネ カタ ネック その他
• イノシシ肉のジビエ製品
  肩ロース ロース バラ ネック モモ スネ その他
• シカ肉加工食品
  ハム・ソーセージ類 レトルト 缶詰 その他
• イノシシ肉加工食品
  ハム・ソーセージ類 レトルト 缶詰 その他
• ホームページおよび名刺に表示
• 販促用パネル、POP、折込み広告に表示
• 飲食店のメニューおよび看板に表示
• 新聞、雑誌に使用
• その他

3.弊会ホームページへの紹介（任意）

弊会のホームページにて認証を受けた施設のお肉を取り扱っている店舗一覧を掲載しています。
ホームぺージ店舗一覧ページはこちらをご覧ください。

ホームページの認証ジビエ取扱い店舗情報へ掲載を希望される方は、以下掲載を希望する内容欄にご記入ください。

日本ジビエ振興協会ホームページへの店舗情報掲載を希望しますか？

4.認証マーク使用にあたっての注意点

以下の注意点の確認をしていただき、確認後チェックをいれてください。

• 認証マークは、国産ジビエ認証を取得した施設から出荷されるシカ肉およびイノシシ肉（①）、①を使用した加工食品（②）、①、②を販売促進するための資材（③）に使用可能です。
• タン、ハツその他内臓や骨、打ち身等、国産ジビエ認証の審査対象外のものに使用はできません。
• シカ肉およびイノシシ肉以外のジビエ（クマ、アナグマ、ノウサギ等）に使用はできません。
• 認証のジビエと、非認証のジビエを混合した料理や製品への使用はできません。（認証のジビエと一般流通している家畜の肉を混合したものは可能）
• 認証マークデータの変形、組合せの改造をすることは出来ません。縦横比率を保持したまま拡大縮小することは可能です。ただし、文字が判別できないほど縮小することはできません。
• 認証マークには不可侵領域およびカラー指定があります。下記レギュレーションを遵守してください。
  →レギュレーション
• 申請内容に変更があった場合（申請者情報、申請使用製品及び目的）は速やかに、再度、本申請フォームよりご申請ください。
• 認証マークの不正使用の発覚、認証マークを使用に起因する問題が生じた場合、使用者が速やかに対処する責任を負うこととなります。
• 上記の内容を含む、「認証マーク使用マニュアル」「認証マークの仕様について」をよくお読みいただき、遵守してください。
  →認証マーク使用マニュアル
  →認証マークの仕様について

5.国産ジビエ認証マーク使用申請誓約内容

以下の内容にご誓約いただき、チェックをいれください。

• 認証マーク使用マニュアルを遵守すること。
• 商標権者の名誉及び信用を害すること並びに損害を及ぶことはしないこと。
• 消費者の利益に害することはしないこと。
• 公序良俗に反することはしないこと。
• 上記の使用条件は、認証マークを印刷させる印刷事業者等にも及ぶこと。